info@kliniekdemeern.com

Inschrijven

WACHT NIET LANGER EN SCHRIJF JE IN!

Aanmelden kan zonder verwijzing van de tandarts. Via onderstaand inschrijfformulier kun je je aanmelden en dan nemen wij contact op voor het maken van een eerste consult afspraak.

Deze afspraken zijn bij ons op maandag- of woensdagochtend. Een eerste consult is vrijblijvend, maar er zijn wel kosten aan verbonden.

Neem een geldig identiteitsbewijs mee als je voor de eerste keer bij ons komt.

In de zorg geldt voor alle patiënten een identificatieplicht.

De identificatieplicht voorkomt misbruik met zorgpassen en vermindert de kans op medische fouten. Je kunt je identificeren met een geldig paspoort of Nederlandse identiteitskaart of rijbewijs.

    Gegevens Patiënt

    mv

    Gegevens Debiteur/Ouder/Verzorger

    mv

    Gegevens Huidige Tandarts

    Overige

    Betreft het een second opinion of een overname van een reeds gestarte behandeling?

    JaNee

    Digitale documenten, zoals röntgenfoto’s of verwijsbrieven, kunnen hier worden bijgevoegd (optioneel).